Затверджую:

                                  ________________________________
                                  Керівник (власник) підприємства,
                                  організації
                                  "___" __________________ 200_ р.

Акт
      опосвідчення стану безпеки електроустановок споживачів
             від "___" __________ 200_ р. N ___

__________________________________________________________________
                (назва підприємства, організації)

__________________________________________________________________
          (підпорядкованість підприємства, організації)

__________________________________________________________________
            (поштова адреса підприємства, організації)

     Телефони: керівника підприємства ____________________________

     особи, відповідальної за електрогосподарство ________________

     Комісія у складі:

     голова комісії ______________________________________________
                           (посада; прізвище, ініціали)

     члени комісії _______________________________________________
                           (посада; прізвище, ініціали)

                   _______________________________________________
     провела обстеження безпечного стану таких електроустановок:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________    

                   (перелік електроустановок)

__________________________________________________________________
     1. Стан безпеки електроустановок

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________                    

                    (опис у довільній формі)
      2. Відповідність  експлуатації  електроустановок нормативним
вимогам безпеки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
                    (опис у довільній формі)

__________________________________________________________________
     3. Наявність та стан документації

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________                   

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                    (опис у довільній формі)

                            Висновки:

     1. Стан  безпеки електроустановок нормативним вимогам безпеки
відповідає, за винятком:

 ________________________            _____________________________
 (назва електроустановки)              (причини невідповідності)

 ________________________            _____________________________

 ________________________            _____________________________
 ________________________            _____________________________

 ________________________            _____________________________

 ________________________            _____________________________

 ________________________            _____________________________

 ________________________            _____________________________

     2. Експлуатація   електроустановок   відповідає   нормативним
вимогам безпеки, за винятком:

__________________________________________________________________
               (перелік порушень нормативних вимог)

__________________________________________________________________
     3. Документація   наявна   в   повному  обсязі  і  відповідає
нормативним вимогам, за винятком:

__________________________________________________________________
               (перелік порушень нормативних вимог)

__________________________________________________________________

                              Заходи
         щодо усунення допущених порушень з обов'язковим
         зазначенням   термінів   усунення  порушень  та
                       відповідальних осіб

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

                         Висновки комісії
  "Експлуатація електроустановок зазначеного енергогосподарства
                  дозволяється не дозволяється"

__________________________________________________________________
                     (непотрібне викреслити)

 Голова комісії _______________________________
                           (підпис)
 Члени комісії: _______________________________

                _______________________________
                           (підписи)